Прокурору ХХХХХХХської області
звання прокурора
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
0000000, м. ХХХХХХХХ, вул. ХХХХХ, НН/КК
копії:
-до Генеральної прокуратури України
м.Київ, вул. Різницька 13/15;

-до прокуратури ХХХХХХХького р-ну ХХХХХХської області
адреса;
-до відділу внутрішньої безпеки СВБ ГУБОЗ МВС України  у ХХХХХХській області
адреса;
-до УДАІ УМВС у ХХХХХХській області
адреса
 
XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX обл
вул.ХХХХХХХХХХ НН, кв.КККК
тел. 0НННННННННН

ЗАЯВА ПРО ЗЛОЧИН
Ця заява подана в порядку ст.95 КПК України,яка надає право громадянину повідомити органи прокуратури про вчинений злочин.
Суть справи:
    ХХ ХХХХХ 2011 року я отримав поштою рекомендованого листа від ДАІ ХХХХХ ХХХХХХ , ідентифікатор внутрішнього поштового відправлення ХХХХХХХХХХХ. У ньому були наступні документи:
1.Копія протоколу про адміністративне правопорушення серії ССС №НННННН складеного ЧЧ  ММММММ  РРРР року о ГГ:ХВ інспектором ДПС ДАІ ХХХХХХХ адреса ПІП ;
2.Копія постанови в справі про адміністративне правопорушення серії ССС №ННННН винесеною ЧЧ МММММ РРРР року о ГГ:ХВ інспектором ДПС ДАІ ХХХХХХХ адреса ПІП, якою мене притягнуто до адміністративної відповідальності по ч.1.ст.122 КУпАП і накладено стягнення у вигляді штрафу ОГОГО гривень.
    При ознайомленні з даними документами я виявив, що до протоколу про адміністративне правопорушення  серії ССС №ННННН ІДПС ПІП внесені завідомо неправдиві відомості, а саме:
    що я, ХХХХХ ХХХХ ХХХХ о ГГ:ХВ ранку ЧЧ ММММ РРРР року керував автомобілем ХХХХ  ДНЗ ХХ 0000 ХХ зі швидкістю 84 км/год у НП по автодорозі ДДД.ННН;
    що я відмовився від підпису пояснення та копії протокола в присутності свідків;
    що свідком мого ніби-то правопорушення є гр.Рідіска ХХХХ ХХХХХ, мешканець НП ХХХХького району ХХХХської області.
    Хочу засвідчити наступне: я, ХХХХХ ХХХХХ ХХХХХ у неділю ЧЧ ММММ РРР року о ГГ:ХВ перебував удома за адресою ХХХХХХХ  МММММ ОООООО . Цей факт може підтвердити моя дружина ЖЖЖЖЖЖ;
    транспортний засіб ХХХХ  ДНЗ ХХ 0000 ХХ знаходився ЧЧ МММММ РРРР у власника ВВВВВ ВВВВ, який проживає по ВВВВВВВ  МММММ ООООООської області;
    не існує свідоцтва про право спільної власності на  ХХХХ  ДНЗ ХХ 0000 ХХ або реєстраційного чи іншого засвідченого в установленому порядку документа виданого на моє і`мя, що надає мені право керування, користування чи розпорядження таким транспортним засобом..
    Вважаю. Що у таких діях інспектора ДПС ХХХХХХХ адреса ПІП містяться ознаки складу злочину за ст.366 КК України.
На підставі вищескладеного, керуючись с.94,95,97 КПК України,
ПРОШУ:
Порушити кримінальну справу та надати мені копію прийнятої постанови.

Додатки:
1. Копія протоколу про адміністративне правопорушення серії ССС №НННННН;
2. Копія постанови в справі про адміністративне правопорушення серії ССС №НННННН;
3. Копія конверта з ідентифікатором внутрішнього поштового відправлення НННННННННН.

дата                                (підпис, П.І.П.)