|
Вот такой
АКТ
медичного огляду з метою виявлення
стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських препаратів,
що знижують увагу та швидкість реакції,
N ______
Дата заповнення (число ___ місяць ___ рік ___ год. ___ хв. ___)
1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ________________________
_________________________________________________________________
2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
3. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу
(за наявності) ___________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Ким та коли (точний час) направлена на огляд _____________
_________________________________________________________________
5. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила
обстежуваного на огляд ___________________________________________
_________________________________________________________________
6. Дата і точна година огляду _______________________________
_________________________________________________________________
7. Ким оглянута (прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по
батькові) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд ______
_________________________________________________________________
9. Зовнішній вигляд обстежуваної особи: стан одягу, шкіри,
наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, точна локалізація,
характер пошкодження тощо) _______________________________________
_________________________________________________________________
10. Поведінка обстежуваної особи: адекватна, напружена,
замкнута, роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча,
метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити),
скарги на свій стан (на що саме) _________________________________
_________________________________________________________________
11. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній
особистості ______________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Мовна здатність: не порушена, зв'язаність висловлення,
порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити) _____
_________________________________________________________________
13. Вегетативно-судинні реакції (стан шкірних покривів,
слизових оболонок очей, язика, спітніння, слинотеча) _____________
_________________________________________________________________
Дихання: не змінене, прискорене, уповільнене (підкреслити),
кількість подихів на хвилину _____________________________________
Пульс _____________ Артеріальний тиск _______________________
Зіниці: не змінені, звужені, розширені; реакція на світло:
жива, млява (підкреслити)
Ністагм при погляді вбік ____________________________________
14. Рухова сфера ____________________________________________
Міміка: звичайна, млява, жвава ______________________________
Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими
поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга
(описати) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)
15. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного
ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження.
Перенесені травми (зі слів обстежуваного) ________________________
_________________________________________________________________
16. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних
речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість
реакції: суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами, іншими
джерелами) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Запах алкоголю з рота ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Використання технічних засобів для визначення наявності
або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі
(відповідно до встановленого рівня).
Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за
наявності - його номер, дата його останньої повірки, результат
обстеження _______________________________________________________
Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва
спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата
його останньої повірки, результат обстеження _____________________
_________________________________________________________________
19. Інші прояви та симптоми _________________________________
_________________________________________________________________
20. Висновок та діагноз за результатами огляду ______________
_________________________________________________________________
Лікар (фельдшер), який проводив огляд _______________________
(підпис, П.І.Б.)
21. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин
впливу
Час проведення лабораторних тестів __________________________
Досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви
поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)
22. Дата і час відбору ______________________________________
23. Метод лабораторного тестування __________________________
24. Результат лабораторних тестів ___________________________
_________________________________________________________________
25. Заключний діагноз (за результатами огляду та тестів) ____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лікар-нарколог ______________________________________________
(дата) (підпис) (П.І.Б.)
Додаток 3
до Інструкції про виявлення
у водіїв транспортних
засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого
сп'яніння або перебування
під впливом лікарських
препаратів, що знижують
увагу та швидкість реакції
_________________
http://www.youtube.com/user/massovka
|
Вход
FAQ
Поиск
[/UR
.
