до Інструкції з оформлення працівниками
Державтоінспекції МВС матеріалів
про адміністративні порушення у сфері
забезпечення безпеки дорожнього руху
АКТ
тимчасового вилучення талона про проходження державного технічного огляду
"___"_________________ 20___р. ____________________________________________________________
(місце складання)
__________________________________________________________________________________________
(посада, звання, повна назва підрозділу Державтоінспекції МВС)
__________________________________________________________________________________________
(прізвище та ініціали працівника)
у присутності водія автомобіля ______________________________________________________________
(прізвище та ініціали)
на підставі статті 265-3 КУпАП вилучив талон про проходження державного технічного огляду типу ____ з логотипом "_______" серії ________ № ____________ на транспортний засіб марки ________________ , номерний знак ____________________, що належить згідно з свідоцтвом про реєстрацію серії _______ N _______________
_________________________________________________________________________________________,
(назва юридичної особи чи П.І.Б. фізичної особи)
у зв'язку з порушенням вимог зазначеної статті КУпАП у формі
__________________________________________________________________________________________
(використання талона, строк дії якого закінчився, що не належить цьому засобу, не відповідає вимогам стандарту
__________________________________________________________________________________________
або є підроблений, механічного пошкодження засобу, що безпосередньо загрожує безпеці дорожнього руху, виявлення
__________________________________________________________________________________________
технічних несправностей, за наявності яких забороняється експлуатація засобів,
реєстрації засобу новим власником
__________________________________________________________________________________________
або перереєстрації у зв'язку із зміною номерних знаків чи переобладнанням)
Працівник Державтоінспекції МВС
________________ ______________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Вилучений талон про проходження державного технічного огляду передано до __________________________________________________________________________________________
(назва реєстраційного підрозділу Державтоінспекції МВС,
до підрозділу Державтоінспекції МВС ___________________________________________ району (міста))
__________________________________________________ області.Копію акта отримав: _______________ ______________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Талон отримано: __________ ________________ ___________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)
http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/ ... g=z0374-09