Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Найменування закладу ФОРМА № 1 2 9 / 0 Затверджена наказом МОЗ України 2 7. 1 2. 9 9. р. № 3 0 2 П Р О Т О К О Л медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп’яніння “_____” ____________________ ______р. 1. Прізвище, ім’я, по батькові Дата народження (число, місяць, рік) Назва та номер посвідчення, що підтверджує обстежувану особу Де та ким працює Ким та коли (точний час) направлений на огляд Назва та номер посвідчення, що підтверджує особу, яка доставила обстежуваного на огляд Дата та точний час огляду Ким оглянутий 2. Причини огляду: підозра в управлінні транспортом у стані сп’яніння – 1, ДТП – 2, перебування на роботі в нетверезому стані – 3, огляд у зв’язку з наданням медичної допомоги – 4, інше – 5 (вказати причину) 3. Зовнішній вигляд обстежуваного: стан огляду, шкіри, наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, точна локалізація, характер пошкодження тощо) 4. Поведінка: адекватний, напружений, замкнутий, роздратований, збуджений, агресивний; ейфоричний, балакучий, метушливий; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити), скарги на свій стан (на що саме) 5. Стан свідомості, орієнтування на місці, в часі та власній особистості 6. Мовна здатність: не порушена, зв’язаність висловлення, порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити) стор. 2 ф. № 129/0 7. Вегетативно-судинні реакції (стан шкіряних покровів, слизових очей, язика, спітніння, слинотеча) Дихання: не змінене, прискорене, уповільнене (підкреслити), кількість подихів у хвилину пульс артеріальний тиск зіниці, не змінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява (підкреслити) ністагм при погляді у бік 8. Рухова сфера Міміка: звичайна, млява, жвава Ходьба (коливаючи, розкидування ніг при ходьбі), ходьба із шкідливими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромб ерга (підкреслити) точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба) тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити) 9. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження. Перенесені травми (зі слів обстежуваного) 10. Відомості про останнє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин: суб’єктивні та об’єктивні (згідно документів, інших джерел, зі слів обстежуваного 11. Запах алкоголю чи іншої речовини з рота 12. Наявність алкоголю чи іншої речовини у видихуваному повітрі та біологічних середовищах організму: а) повітря досліджувалось на пристрої методом Рапопорта, індикаторною трубкою Час та результати дослідження Час та результати повторного дослідження б) біологічне середовище (сеча, слина, кров; змиви поверхні губ, шкіри обличчя, пальців рук) досліджувались методами , час забору проби Час та результати дослідження 13. Інші дані медичного огляду або представлених документів 14. ВИСНОВОК ОГЛЯДУ: Підпис працівника, який проводив огляд (П.І.Б. - розбірливо) 15. Підпис обстежуваного про ознайомлення з результатами огляду Інструкція щодо заповнення Протоколу медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп’яніння (форма № 129/о)
Протокол медичного огляду складає лікар, який проводить огляд, в двох примірниках. Пункт 1 заповнюється на підставі паспортних даних особи. При відсутності документів у протоколі зазначається, що паспортні дані особи заповнені зі слів обстежуваного і підтверджуються особою, яка доставила його на огляд. Усі результати огляду записуються розбірливо. Забороняється підкреслення в бланку протоколу готового тексту, прочерки, не заповнені рядки, проставлення знаків “норма”, заповнення протоколу у довільній формі. У пункті 2 – зазначається причина огляду: підозра в управлінні транспортом у стані сп’яніння – 1; ДТП – 2; перебування на роботі в нетверезому стані – 3 тощо. У пунктах 3-8 протоколу описується зовнішній вигляд обстежуваного, його поведінка, скарги, стан свідомості, мовна здатність, вегето-судинні реакції, рухова сфера. У пункті 9 вказується наявність/відсутність нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження, перенесені травми (зі слів обстежуваного). У пункті 10 вказуються відомості про останнє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин, як суб’єктивні так і об’єктивні, які повинні бути чітко викладені. У пункті 11 відзначається наявність/відсутність запаху алкоголю чи іншої речовини з рота. У пункті 12 вказуються наявність алкоголю чи іншої речовини у видихуваному повітрі, час та результати дослідження повітря, що видихає обстежуваний (проба Рапопорта або інструментальне дослідження). Дослідження повітря, що видихається, проводиться двічі з інтервалом 10-12 хв. У пункті 13 також зазначаються інші дані медичного огляду або поданих документів. У пункті 14 вказується висновок огляду: остаточний діагноз із визначенням одного з наступних станів: а) тверезий; б) стан сп’яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з травмою або іншим тілесним ушкодженням; г) стан сп’яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з іншими медичними ускладненнями. У пункті 15 обстежуваний повинен поставити підпис про ознайомлення з результатами огляду. У разі відмови обстежуваної особи від підпису протоколу після пункту 15 вноситься відповідний запис із зазначенням прізвища свідків та їх підписами. Термін зберігання – 3 роки.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
П О Л О Ж Е Н Н Я
N 339 від 28.11.97 Зареєстровано в Міністерстві м.Київ юстиції України 11 грудня 1997 р. vd971128 vn339 за N 588/2392 Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.11.97 р. N 339 ( z0586-97 )
Положення про комісію з контролю за якістю проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння
1. Загальні положення
1.1. Комісія з контролю за якістю проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння (надалі - комісія) створюється органами охорони здоров'я (Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управліннями охорони здоров'я обласної, Київської і Севастопольської міських держадміністрацій) з метою забезпечення систематичних планових перевірок рівня і якості дотримання закладами охорони здоров'я нормативно-правових актів щодо проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння. 1.2. Персональний склад комісії та її голова затверджуються наказом органу охорони здоров'я. До складу комісії входять: заступник керівника органу охорони здоров'я (голова комісії), головний нарколог (заступник голови комісії), головний профпатолог, заступник головного санітарного лікаря та інші. 1.3. Контрольна діяльність комісії здійснюється за планом її роботи, який затверджується головою комісії. 1.4. Для перевірки питань, що контролюються, до роботи комісії за поданням її голови можуть залучатися необхідні фахівці за окремими наказами органу охорони здоров'я, а також (у разі потреби) фахівці інших відомств.
2. Завдання та функції комісії
2.1. Основними завданнями роботи комісії є: 2.1.1. Перевірка виконання нормативно-правових актів щодо проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння в закладах охорони здоров'я, в тому числі попередніх, періодичних, позачергових, передрейсових та післярейсових медичних оглядів водіїв транспорту. 2.1.2. Перевірка стану медико-технічного і кадрового забезпечення проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння, впровадження нових методів проведення медичних оглядів та експертиз станів сп'яніння. 2.1.3. Контроль і перевірка порядку виконання діючих положень щодо використання бланків суворої звітності при проведенні профілактичних медичних оглядів. 2.1.4. Розгляд надзвичайних та конфліктних випадків, що виникли при проведенні медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння.
2.2. За результатами перевірок складає відповідні акти про діяльність медичних комісій водіїв транспортних засобів, що перевірялися, роботи по проведенню експертиз станів сп'яніння, готує пропозиції щодо усунення виявлених недоліків. 2.3. У питаннях, що стосуються проведення передрейсових, післярейсових, позачергових, попередніх, періодичних та позачергових медичних оглядів, медичної підготовки водіїв транспорту, а також експертиз станів сп'яніння, співпрацює з державтоінспекцією, в тому числі повідомляє про знаходження в обігу дійсних серій та номерів бланків документів суворого обліку, а також тих, що вийшли з обігу та визнані недійсними.
3. Права комісії
3.1. Для виконання покладених на комісію завдань та функцій комісія та фахівці, що залучені до її роботи, мають право: 3.1.1. Під час своєї роботи запитувати та отримувати від керівників закладів охорони здоров'я документи, довідки, розрахунки, інші відомості, необхідні для виконання завдань та мети перевірок. 3.1.2. Вносити пропозиції щодо покращення якості проведення медичних оглядів водіїв транспортних засобів та експертиз станів сп'яніння, а також щодо притягнення у встановленому порядку до відповідальності керівників та фахівців закладів охорони здоров'я за порушення професійних і посадових обов'язків, котрих вони припустилися.
"Офіційний вісник України", 1997, число 51, стор.86 Код нормативного акта: 4502/1997
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма № 129/о Затверджена наказом МВС/МОЗ України 24.02.1995р. № 1.14/38/15-36-18 ПРОТОКОЛ №________ медичного огляду для встановлення факту вживання алкоголю (наркотику) та стану сп'яніння «______» ___________р. 1. Прізвище, ім'я, по-батькові____________________________________________________________ Вік (рік народження)._____________________________________________________________________ Де і ким працює _____________________________________________________________________ Ким і коли (точний час) направлений на огляд._______________________________________________ Дата і точний час огляду._________________________________________________________________ Хто освідчував (лікар/фельдшер)_____________________________________________________________ 2. Причина огляду: підозра в керуванні транспортом в стані сп'яніння, перебування на роботі в нетверезому стані, огляд у зв'язку з наданням медичної допомоги та інше (вказати причину) 3. Зовнішній вигляд освідчуваного: стан одягу, шкіри, наявність пошкоджень (поранень,синців інше) 4. Поведінка (напружений, замкнутий, збуджений, агресивний, ейфорійний, суєтний, настрій нестійкий, сонливий, загальмований, скаржиться на свій стан (на що саме) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Стан свідомості, орієнтація в місці, часі, ситуації та особистості 6. Мовна здатність: спроможність зв'язаного переказу, порушення артикуляції, нечіткість мови та інше 7. Вегетативно-судинні реакції (стан шкіри, слизових очей, язиків, пітливість, слинотечія та інше) Дихання: часте, сповільнене._______________________________________________________________ пульс артеріальний тиск._______________________________________________ зірниці: звужені, розширені, реакція на світло _______________________________________________ ністагм при погляді в сторону _______________________________________________ 8. Сфера руху ___________________________________________
Міміка: в'яла, жвава__________________________________________________________________________ Хода (хитлива, розкидання ніг при ході), хода з швидким поворотом (хитання при поворотах) стан в позі Ромберга__________________________________________________________________________ точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)._____________________________________ дрижання повік, язика, пальців рук______________________________________________________________ 9. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного враження центральної нервової системи, фізичного виснаження, перенесені травми (зі слів освідчуваного) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10.Відомості про останнє вживання алкоголю (наркотиків) та ліків суб'єктивні (за документами та іншими джерелами)________________________________________________________________________ 11. Запах алкоголю чи інших речовин з ротової порожнини________________________________________ _______________________________________________________________________________________12. Наявність алкоголю чи іншої речовини в повітрі, яке видихається та біологічних середовищах організму ______________________________________________________________________________________ а) повітря досліджувалось на приборі методом Рапопорта, індикаторною трубкою______________________________________________________ Час і результати дослідження_______________________________________________________________ повторного дослідження___________________________________________________________________ б) біологічне середовище (а) (сеча, слина, кров, змиви з поверхні губ, шкіри обличчя, пальців рук досліджувались методами час відбору проби____________________________________ Час і результати дослідження_______________________________________________________________ 13. Інші дані медичного догляду чи представлених документів________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________14. Заключення_________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Підпис та печатка медичного працівника, що проводив огляд__________________________________ __________________________________________________________________________________________ 15. Підпис особи, що пройшла огляд_______________________________________________________
походу цим користувалися до 400-666,хоч це є застаріла інформація але для аналізу відмінностей може бути корисна.
_________________ ДАЙвінг(Гайвінг)-вид інтелектуально –фізичного спорту;боротьба- основною ціллю якої є відстоювання прав і свобод громадян,які порушуються неродовими, та корумпованими працівниками Державтоінспекції .
|